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Dans quel centre avez-vous pris rendez vous?

1) LES ANTECEDENTS :

a) Depuis combien de temps etes vous géné par votre audition ?

b) Avez-vous eu des traumatismes sonores ? ( Chasseur, Travail dans le bruit, Loisir bruyant, ...)

c) Dans votre famille, avez-vous des facteurs hériditaires sur l'audition ?

d) Avez-vous été un grand fumeur ( plus 1 paquet par jours ) ?

e) Avez-vous pris des antibiotiques à forte dose ou médicament agréssif ?

f) Avez-vous eu des opérations ces 10 dernieres années ?

2) SANTE GENERALE :

a) Avez-vous des problèmes cardiaques ?

b) Avez-vous des problèmes de circulation sanguine ?

c) Avez-vous des problèmes hypertensions ?

d) Avez-vous des problèmes hypotensions ?

e) Avez-vous des problèmes de diabète ?

f) Avez-vous des problèmes de cholestérol ?

g) Avez-vous des problèmes d' acide urique ?

3) LES ANTECEDENTS SUR LA SPHERE ORL :

a) Quel est votre meilleur Oreille ?

b) Avez-vous des variations d'auditions ?

c) Avez-vous eu beaucoup d'Otite ?

d) Avez-vous de la brochite chronique ?

e) Avez-vous de la sinusite chronique ?

f) Avez-vous de l'Allergie ?

g) Avez-vous tendance à avoir des Rhinites ou écoulement nasale ?

h) Avez-vous tendance à avoir de l'eczema dans les Oreilles ?

i) Avez-vous tendance à avoir des problèmes de démangeaisons ?

j) Avez-vous des problèmes de vue avec lunette ?

k) Penseriez vous à avoir des problèmes de manipulation des appareils auditifs ?

l) Penseriez vous à avoir des problèmes d'arthrose cervicale ?

m) Avez-vous des Vertiges Rotatoires ?

n) Avez-vous eu des opérations au niveau des oreilles ?

n) Avez-vous des sifflements ou bourdonnements d'oreille, ACOUPHENE ?

o) Avez-vous régulierement des bouchon de cérumen ?